施術希望者のお名前（必須）（必ず本名で漢字も戸籍と同じものを正確にご記入ください）
ご家族への施術を希望している方は、ご家族のお名前でお申し込みください。
ふりがな（必須）
生年月日（必須）例：1972-05-03
ご住所（必須）番地は要りません
メールアドレス（必須）
ご希望の施術名（必須）
サイキックプロテクション１回（3,300円）サイキックプロテクション１ヶ月（22,000円）マニフェステーションヒーリング１回（11,000円）マニフェステーションヒーリング3回（28,600円）マニフェステーションヒーリングスペシャル（38,500円）新レムリアングリッド１回（7,700円）レムリアングリッド・ジュエル版１回（16,500円）アルケミカルトランスフォーメーション１回（5,500円）ディバインチャイルドヒーリング１回（3,300円）ディバインチャイルドヒーリング３回（7,700円）シャドウダンス（16,500円）ライトウィズダムイニシエーション１回（11,000円）レムリアンオーロラ１回（11,000円）レムリアンアセンション１回（11,000円）家族関係の再生ワーク（22,000円）ファミリークリエイション１回（5,500円）レムリアンプロテクション１回（5,500円）クリスタルエンジェル（22,000円）カルマ解除覚醒アセンション（22,000円）しがらみ解消ワーク１回（5,500円）しがらみ解消ワーク３回（16,500円）執念の解放ワーク１回（11,000円）不甲斐なさ解消ワーク（22,000円）闇を抱きしめ、真実の愛に覚醒する１回（11,000円）闇を抱きしめ、真実の愛に覚醒する３回（33,000円）古代文明の封印解除（27,500円）スターシード：欠乏感への癒し１回（11,000円）ビジネスコミュケーション能力開発（33,000円）ビジネス判断力＆処理能力開発（55,000円）ボディ・メリディアン１回（5,500円）ライフ・メリディアン１回（11,000円）ラブ・メリディアン１回（11,000円）パーソナル・メリディアン１回（7,700円）アバンダンス・メリディアン３回（3,300円）ライト・メリディアン１回（11,000円）プラチナプロテクションシールド１回（1,100円）ダイヤモンドセルフ１回（1,100円）アトランティスヒーリング１回（5,500円）
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施術希望日時（１つのみ 24時間表記：本日から４週間以内）
ご希望日時がある方はご記入ください。時間指定がない場合は希望日の午前９時施術です。また当方にお任せや無記入の場合、ご入金翌日午前９時施術開始となります。
ご家族代理申込みをした方は、自分のお名前をご記入ください。
その他・メッセージ
完全遠隔施術のご利用案内を確認し、同意されますか？（必須）
以下、利用案内から特に重要な部分の確認をお願いします。
・お申込前に当方のメールアドレスの受信設定を行ってください。
・事前のご入金手続を正式なお申込みとさせていただきます。
・当方が行う施術は、医療行為ではありません。また施術効果は個人によって異なります。期待される効果が現れない場合もございますのでご了承ください。
・通院や治療中の方、妊娠中の方はメッセージ欄にご記入いただくか、事前にメールでお知らせください。
・精神的症状での通院歴がある方や自覚症状をお持ちの方、これらに該当するご本人からのお申込みは受け付けておりません。家族の方にご相談の上、事前にご家族からメールで問い合わせてもらってください。
・軽いうつや軽度の発達障害などの場合は、ご本人からの依頼でお受けできることがありますので、お申し込み前にお問い合わせください。
・未成年者へ施術は、必ず保護者の方がお申し込みください。
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