「導く光を見出し、進む」申し込みフォーム

【期間限定】「導く光を見出し、進む」イベントの申し込みフォームです。

イベント案内:https://ameblo.jp/lieber515/entry-12591491208.html

ここで頂いた情報は施術のためのチャネリングを目的に使用しますので、ご安心ください。

施術希望者のお名前 (必須)(必ず本名で漢字も戸籍と同じものを正確にご記入ください)
ご家族への施術を希望している方は、ご家族のお名前でお申し込みください。

ふりがな(必須)

生年月日 (必須)例:19720503

ご住所 (必須)町名まで

メールアドレス (必須)

ご家族代理申込みをした方は、自分のお名前をご記入ください。

施術希望日時(1つのみ)
4月25日〜5月31日までの期間で、ご希望日時がある方はご記入ください。時間指定がない場合は希望日の午前9時施術です。また当方にお任せや無記入の場合、ご入金翌日午前9時施術開始となります。

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